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【特别关注】如何确保患者出院后完全康复?看中医“瘥后防复”思想的“武汉实践”
来源:bwin8808必赢 时间:2020-03-23 14:46:38  
 

  内容来源:bwin8808必赢中国中医药报

  记者:徐婧

  编者按:重大突发传染性疾病的预后一直是医学界关注的重点。从临床宣告治愈,到完全康复,新冠肺炎患者还需要经历一个较长的康复阶段。目前,在疫情暴发中心,湖北省武汉市的新冠肺炎出院患者已接近六万名,不少进入康复阶段的患者面临着康复期身心不适症状的困扰。

  国务院《中医药发展战略规划纲要(2016—2030年)》提出,要发挥中医药“在治未病中的主导作用、在重大疾病治疗中的协同作用、在疾病康复中的核心作用”。此次疫情中,武汉市充分发挥中医药特色优势,在患者出院后的集中隔离点开展中医药康复服务,并且依托中医医疗机构开设康复门诊,为患者建立一对一跟踪、全流程覆盖、多手段治疗的全方位服务。自此,新冠患者完全康复的“最后一公里”开始逐步打通。

  “体温恢复正常3天以上;呼吸道症状明显好转;肺部影像学显示急性渗出病变明显改善;连续两次痰、咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性。”这是国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行)第七版 》中规定的新冠肺炎患者出院标准。

  符合这一标准的新冠肺炎患者,临床上宣告治愈,进入康复阶段。

  但不可忽视的是,这些患者仍有困扰:乏力、肌肉酸痛、食欲不振、心慌、胸闷的症状也许依然存在,一些重症患者的肺部损伤严重,其他脏器也有不同程度的受损。

  据湖北省卫生健康委消息,截至3月21日,湖北省的治愈人数已达59432人。这意味着,湖北省已经有接近六万名患者面临着康复阶段的“难题”,并且这一人数还将不断增加。

  医学界能达成共识的是,从临床治愈到完全康复,还有一段艰难的路要走。在此情形下,调理经验丰富、特色优势明显的中医药,成为了这一阶段的必然选择。而古代中医早在千年前就提出的“治未病”理论中的“瘥后防复”(痊愈后防止疾病复发)思想,无疑为新冠肺炎患者的康复贡献了智慧。

  一个难题:“瘥后”如何“防复”?

  3月5日,一条“新冠肺炎患者出院后隔离期间死亡”的资讯引爆网络。虽然患者的死亡原因未有定论,但这一资讯事件无疑引起了公众对于患者出院后恢复情况的广泛关注。

  事实上,早在2月上旬,在武汉一线抗疫的bwin8808必赢医疗救治专家组组长仝小林院士就已经注意到:一些患者出院后,又出现了低热现象,舌苔呈厚腻甚至是腐腻状,仍有倦怠乏力、气短、食欲不振等症状。他将这种情况定义为中医所说的“余毒未清,正虚邪恋”。而重型、危重型患者肺部出现纤维化改变。

  纤维化改变,让人想起17年前的SARS疫情。2003年6月SARS病毒从中国大地消失以后,SARS患者也逐渐消失在公众视野中。遗憾的是,由于那时对患者康复期恢复情况不够重视,很多患者饱受后遗症的困扰,多年来有零星报道散见于媒体。

  过去的经验揭示了一个道理:只有越早正视疾病的后遗症,才能越大程度地减小后遗症的伤害。

  如今,在武汉观察到的现象再一次提醒仝小林,要汲取17年前的教训,给予患者正确的康复引导。

  如何更好地康复?仝小林认为,中医“治未病”理论能为如今新冠肺炎的康复提供引导。

  仝小林院士在康复门诊引导工作。

  “瘥后防复”作为中医“治未病”理论的重要组成部分,见于《素问·热论》,其中 “瘥后”是指疾病初愈至完全恢复正常健康状态这一段时间。在仝小林看来,“瘥后”不是疾病辨证论治的终结,而是疾病暂时缓解的一个阶段。如果“瘥后”调养不当,就会引起旧病复发或滋生其他病,因而其事先采取的防治措施。“瘥后防复”是指疾病的某些症状虽然已经消失,但因为养护治疗不彻底,正气不足,病根未除,即余邪未尽,潜伏于体内,受某种因素诱发而使旧病复发所采取的防治措施。因此,瘥后防复的原则就是防止死灰复燃、杜绝病根。

  在这一思想的引导下,他牵头启动了新冠肺炎恢复期中医治疗方案的编制工作。

  2月22日,国家卫生健康委员会联合bwin8808必赢发布《新型冠状病毒肺炎恢复期中医康复引导建议(试行)》。文件中提到:“各地、各单位要强化对出院患者的中医康复引导,出院后给予不少于14天中医药康复治疗”,强调了中医康复引导的重要性。文件还将恢复期患者大致分为肺脾气虚证和气阴两虚证,并推荐了中药、传统非药物疗法等综合干预策略。

  随着出院患者人数的增多以及现代医学对该疾病认识的不断深入,仝小林发现已发布的两种分类已经不能概括所有恢复期患者的证型。

  在对出院患者进行辨证的基础上,仝小林团队联合湖北省中医院,于2月28日发布了《湖北省中医院新冠肺炎恢复期中医康复指引(试行第一版)》,列出正虚邪恋、肺脾气虚、气阴两虚、痰瘀阻络四个证型。

  “证型分类的细化可以给临床医生以更好的引导,实现恢复期治疗的精准化。”仝小林说。

  从出台指南开始,湖北省率先在新冠肺炎康复患者的治疗上展开了探索。

  两条路线:康复驿站康复门诊双管齐下

  14天,是一位新冠肺炎患者出院后的隔离周期。这14天的隔离,是每位患者实现回家愿望的最后一关。

  在湖北省,中医药在新冠肺炎康复期的治疗上,也在“回家”这个标志事件上被分为两条路线。

  第一条路线的时间点是患者回家之前,也就是在集中隔离点隔离期间。

  根据武汉市新冠肺炎疫情防控指挥部要求,各方舱医院和医疗机构出院的患者,需要统一接受为期14天的康复隔离观察。隔离期满并经过两次核酸检测,其结果都为阴性且无新冠肺炎临床表现的患者方能回家。人们习惯将这些集中隔离点称作“康复驿站”。

  中医为康复驿站的患者接受诊脉。

  在这一期间,中医可以直接进驻隔离点,一对一面对患者进行诊疗,直接发挥作用。

  “大家这个康复驿站的患者基本都在服用中药,因为大家在方舱医院治疗的时候服用中药后痊愈了,所以大家对中药的信任度很高。”一位刚从方舱医院出院后来到武汉江夏区普安山康复驿站的患者说。

  江夏区中医院呼吸内科的医生胡雯在康复驿站观察到,许多患者出院后仍存在胸闷、咳嗽等病症,甚至可能发生复阳现象。特别是出院患者恢复期机体免疫功能低下,还需进一步进行临床观察。“因此隔离期间继续使用中医药治疗必不可少,不仅能帮助患者改善症状,还能减轻他们的心理负担。”她表示。

  如今,在武汉市的300多个康复驿站,大部分患者都接受了中医药治疗。

  第二条路线的时间点是患者结束隔离期回家之后,也就是在家中出现了不适症状。

  在这一时期,需要搭建一个帮助患者康复的通道。这个通道最好的选择,就是康复门诊。

  开设康复门诊,在湖北省中医院率先进行了实践。

  在仝小林的引导下,3月5日,湖北省中医院开设了新冠肺炎康复门诊。康复门诊位于该院光谷院区,将为康复期患者进行门诊复诊、随访、面对面诊疗与康复引导等康复服务。

  此前,在湖北省中西医结合医院就成立过单独的新冠肺炎患者康复病区,聚焦新冠肺炎患者康复期的中医治疗,但开设新冠肺炎患者康复门诊在湖北省尚属首次。

  在康复门诊开设前,仝小林以及湖北省中医院新冠肺炎康复门诊团队数次深入各个康复驿站进行了深入的调研。

  在对武汉App职业学院武汉App工程职业学院康复驿站以及湖北大学康复驿站约2000多名患者展开巡诊后,团队积累了大量的临证经验。随后,医院拟定了《新冠肺炎患者康复隔离和医学观察管理办法》等相关制度,为门诊开设做足准备。

  目前,康复门诊就诊有着严格的规范。为了防治交叉感染, 新冠肺炎康复门诊实行预约制,患者需要通过预约就诊,并全程佩戴口罩。

  康复门诊的预约制度。

  湖北省中医院感染科副主任医师肖明中模拟了一位患者在康复门诊进行就诊的全过程。

  患者挂号并登记信息后院方将为他创建就诊档案。登记建档完成之后,会给他进行一些评估(包括心理评估,还有中医试诊评估,心肺功能评估等)之后会完善一些血液检查、核酸复检、肺部CT检测。待评估完成后,会安排他到专家诊室就诊,针对具体情况给他进行制定个体化的诊疗康复方案。此外,在他的恢复期过程中,还会保持随访。

  3月12日,湖北省中医院康复门诊开设一周后,来就诊的120名患者都不同程度地出现了咳嗽、胸闷、食欲不振等症状。湖北省中医院的一项抽样调查显示,患者们对于针对康复期的专门门诊具有迫切的需求。

  随后,该院又增加了新冠肺炎康复门诊线上门诊,由医院呼吸科、心理科、针灸科、康复科等科室37名医护人员组成多学科团队,为新冠肺炎康复患者提供一站式服务。患者能在“湖北省中医院互联网医院”APP上与专家视频连线会诊,专家辨证开方、患者网上缴费后药品快递到家。

  肖明中说:“康复门诊的开设是此次疫情中的全新探索,虽然它仍需完善改进,但毋庸置疑的是,这项创新举措,能够为新冠肺炎患者的康复发挥更好的作用。”

  多种手段:汤剂、针灸、导引综合应用

  在武汉,只需探访几个康复驿站,就可以感受到浓厚的中医氛围。

  负责武汉江夏区普安山康复驿站医疗工作的江夏大桥社区卫生服务中心主任戢红星先容,从3月4日正式运行开始,普安山康复驿站已经累计住进198名康复病友。从12日开始,每天上午有2名专家将坐诊巡诊50名康复病友,3天一轮班,结合每个康复病友的身体状况,开出促进康复的方子,江夏区中医医院负责按方煎药,给康复病友们服用。每天驿站还会开展颈椎操、康复操、太极拳、广场舞等运动和活动。

  “大家在进行中药汤剂治疗的同时,还根据中医温病学康复期体质特点,进行中医辨证施治个体化诊疗。”胡雯说。

  在驿站,可以听到对中医疗效最真实的反馈。

  在长江新城康复驿站,每4位病人被分隔为一个区,配备有专门的医护人员对患者进行健康监测。每天要测体温、测血氧饱度、量血压,还要发中药。患者黄某服用中药后表示自己的心慌、气短症状明显好转。

  在武汉App工程职业学院康复驿站,接受艾灸熏疗后的曹某不适症状逐渐消失:“我出院后胸口还是感觉到闷,通过中医治疗后,人舒服多了,呼吸也顺畅了。”

  在该驿站,八段锦和太极拳也是每天的“热门活动”。更值得一提的是,该驿站的膳食,也经过中医专家的精心引导。

  而在湖北省中医院的康复门诊,艾灸、穴位帖灸、穴位推拿、耳穴压豆、刮痧、拔罐、针刺疗法等中医适宜技术理疗受到患者欢迎。

  湖北省中医院医护人员在康复门诊展示即将用于患者治疗的灸条。

  湖北省中医院光谷院区针灸科专科主任丁德光教授先容,中医适宜技术能提升患者免疫力,促进肺部的康复。艾灸、经络按摩、八段锦等传统功法、呼吸六字诀等锻炼法,患者可以居家自己施行。但是拔罐、针刺、穴位推拿等中医适宜技术应在专业中医师引导下进行。

  在康复门诊的治疗手段方面,仝小林认为,可以采取中西医结合的方式,但以中医为主,他说:“虽然西医也有一些康复的方法,但康复期还应以中医为主,因为中医在康复方面的优势非常明显。”

  多地试点:康复经验从武汉推广到全省

  随着出院患者的不断增多,“武汉实践”已经作为一种经验辐射到湖北其他地市。

  3月中旬,湖北省卫生健康委印发文件,将湖北省中医院新冠肺炎康复门诊的建设经验推广到湖北全省。要求在各级中医医疗机构中推广多学科协作诊疗与康复服务模式,尽快恢复新冠肺炎康复患者的身体、心理功能和日常生活活动及社会参与能力。

  与此同时,仝小林也带领团队来到孝感、黄石等地,对这些地市新冠肺炎康复门诊的开设进行技术引导。

  基于湖北省中医院康复门诊的经验,3月19日,孝感市中医院新冠肺炎康复门诊开诊, 20日,黄石市中医医院新冠肺炎康复门诊开诊。

  “这两地的门诊都参考了湖北省中医院康复门诊的建设经验,将根据患者的CT、血常规、心理健康状态评价以及肺功能检查等检查和评估结果,开具个性化的中西医结合的诊疗方案。康复门诊还将定期对患者进行电话回访,了解患者恢复进度,引导患者居家康复,还可以提供送药上门服务。”仝小林先容。

  而在武汉外的湖北其他地市的康复驿站里,中医的综合治疗早已成为常态。

  以湖北省大冶市为例,大冶市中医医院中医适宜技术门诊主任陈娟说,医护人员们每天上午和下午两次进入康复驿站,为出院患者提供中医治疗,并仔细地记录每一名患者的情况,研究后续治疗方案。目前,现有出院患者均进行了第一轮治疗,效果得到明显提升。不光缓解了患者的呼吸道不适,还减轻了睡眠、胃肠道方面的困扰。

  目前,中医药已经基本覆盖了湖北省所有的康复驿站。数据显示,截至3月18日,湖北省集中隔离点(康复驿站)中药的使用率达96.4%。

  而康复门诊的建设也将在湖北更多地市进行推广。仝小林先容,湖北省将建立全国新冠肺炎康复门诊协作网络,纳入协作网络的医疗机构将实现新冠肺炎康复患者诊疗资源共享、平台共享、数据互通,切实提高新冠肺炎恢复期患者的临床疗效。

  值得一提的是,根据国家卫生健康委3月13日印发的《新冠肺炎出院患者健康管理方案(试行)》的规定,要充分发挥基层医疗卫生机构对新冠肺炎出院患者的健康管理主体责任,将新冠肺炎出院患者全部纳入家庭医生签约服务范畴,作为基本公共卫生服务重点人群进行管理。

  可以预见的是,中医康复服务将进一步辐射到社区医疗卫生机构,为康复期患者造福。

  一个愿景:让患者成为真正的“健康人”

  许多康复者不愿意提及那段最艰难的治疗经历,尤其对那些有家人遇难的家庭。住院时的那些情节,经常像梦魇一般在康复者的脑子里出现。现在,还有人每天要洗170多次手,有些人看到医院就浑身发抖。

  对于他们来说,身体症状的消失,并不是走出疾病阴影的终点。最艰难的,是心理上彻底摆脱疾病的负面影响。

  在康复驿站的一次坐诊中,中国工程院院士张伯礼发现接诊的很多患者都出现了精神紧张的情况:“大家提倡综合康复,光吃药是不够的。”

  “康复驿站犹如一个缓冲带,可以帮助减小新冠肺炎出院患者回归正常生活的阻力。但患者的身心康复是一个过程,需要一定的时间。” 仝小林说。

  肖明中也表示,对于康复患者,后期主要是“综合康复”的过程,心理层面上,有患者担心病情复发、后遗症等,产生焦虑情绪。对此,他建议康复期患者调节好心态,必要时寻求专业心理团队的帮助;定期复查随访,寻求专业医生引导,对复查结果进行判定。

  湖北省中医院精神心理科主任李莉通过在隔离病房、康复驿站等地与患者面对面交流或者线上对患者进行精神心理评估。线上评估仅启动两周时间参与的患者已达220人。

  评估结果显示结束康复观察的患者,除了身体机能的康复,心理健康也需要引起重视。因此,在湖北省中医院康复门诊,精神心理科专家会通过患者填写的量表和患者自述的症状评估患者是否有抑郁、焦虑、失眠等心理疾病和严重程度,再根据患者个人情况进行心理干预和专业治疗。

  康复驿站也特别注重对康复患者的心理疏导。在湖北大学康复驿站,每个房间除了必备的生活用品外,还特别放了一个牛皮纸信封。里面装有空调遥控器、开水卡、取电卡,以及《致湖北大学新朋友的一封信》等,让患者感受到被关心的温暖。

  在大冶市的康复驿站,大冶市中医医院副主任医师叶元林也特别关注患者的心理健康:“我专门制作了五六段呼吸操的短视频发到患者康复群内,引导他们学习,提升肺部修复功能,同时也可以放开身心舒缓情绪。”

  虽然新冠肺炎的康复经验没有前例可循,但人们已经欣慰地看到,“瘥后防复”这个形成于千年前的中医智慧,在今天的传染病康复中,仍然发挥着不可估量的重要作用。

 
 
 
 
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